C’è un momento, nella vita di ogni Servizio Sanitario Nazionale, in cui ci si accorge che un paese intero ha lo stomaco in disordine. In Italia quel momento dura da circa vent’anni. Gli inibitori di pompa protonica — omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo, la famiglia dei gastroprotettori — sono diventati la cosa più simile a un genere alimentare che la farmacologia abbia mai prodotto: si prendono per il reflusso, si prendono per prudenza, si prendono perché il medico ha prescritto un antinfiammatorio e allora “ci mettiamo anche il protettore”, si prendono perché li prendeva la suocera. Rappresentano oltre il 90% del consumo dei farmaci per ulcera peptica e malattia da reflusso, e si confermano la categoria a maggior spesa pro capite dell’intero comparto, nonostante il costo medio per dose sia tra i più bassi in assoluto. Tradotto: costano pochissimo l’uno, e proprio per questo ne consumiamo una quantità industriale.

Il 7 marzo 2026, con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale della Determina AIFA n. 238/2026, l’Agenzia Italiana del Farmaco ha deciso di mettere ordine. Il provvedimento istituisce la nuova Nota N01 e abroga contestualmente le precedenti Note 1 e 48, che da vent’anni regolavano la materia con la disinvoltura di due regolamenti scritti in epoche diverse e mai del tutto riconciliati. La nuova nota entra in vigore quindici giorni dopo la pubblicazione, e da quel momento decide chi, in Italia, il gastroprotettore lo paga e chi no.

Quanto sia grande la platea lo si capisce con un po’ di aritmetica elementare. Con 81,3 dosi giornaliere ogni mille abitanti, e una popolazione di circa cinquantanove milioni di persone, il paese consuma qualcosa come 4,8 milioni di dosi al giorno: l’equivalente di quasi cinque milioni di italiani in terapia continuativa, tutti i giorni dell’anno. I consumatori reali sono naturalmente molti di più, perché a quel nucleo stabile si aggiunge la folla di chi ne prende una scatola per due settimane e poi smette, o crede di smettere. Sul fronte della spesa, gli inibitori di pompa si collocano al primo posto con circa 11,5 euro pro capite: moltiplicato per la popolazione, siamo attorno ai 680 milioni di euro l’anno a carico del pubblico. Non è la voce più drammatica del bilancio sanitario, ma è quella che si presenta ogni singolo giorno alla cassa di ogni singola farmacia d’Italia.

Che qualcosa non tornasse era evidente da tempo, e non solo ai contabili. La prevalenza della malattia da reflusso in Italia è passata dal 18,7% del 2018 al 33% del 2022, un dato epidemiologico che tuttavia non giustifica un incremento prescrittivo di quella portata. Ancora più eloquente è la geografia: al Sud si consumano 100,5 dosi giornaliere ogni mille abitanti contro le 70,7 del Centro e le 77 del Nord, con la Campania a quota 122,4 e l’Umbria a 50,7 — e l’Agenzia stessa ha osservato che non esistono studi a dimostrare una prevalenza di ulcere e reflusso così marcatamente meridionale. A meno di ipotizzare che il Vesuvio produca acidità, l’unica spiegazione plausibile è che a variare non sia lo stomaco degli italiani ma l’abitudine di chi prescrive. Non a caso, mentre in Italia quattro inibitori di pompa figurano tra i primi venti farmaci per consumo, nella maggior parte degli altri paesi europei non compaiono affatto in quella classifica.

La nota, dunque, restringe. Nella malattia da reflusso non complicata la rimborsabilità copre quattro-otto settimane, al termine delle quali è prevista una rivalutazione clinica: nei pazienti che rispondono la terapia va sospesa, ridotta o impostata al bisogno, mentre il mantenimento resta riservato a chi ha recidive frequenti, refrattarietà o esofagite moderata-grave, al dosaggio minimo efficace e con controllo ogni sei-dodici mesi. Stessa finestra per l’ulcera peptica attiva, dieci-quattordici giorni per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori, terapia lunga soltanto per le rare condizioni ipersecretorie. E qui arriva la parte interessante, quella che determina chi resta fuori: la profilassi primaria è rimborsabile solo nei soggetti ad alto rischio di sanguinamento o perforazione gastrointestinale e/o di età pari o superiore a 65 anni, in terapia cronica con antinfiammatori, anticoagulanti, doppia antiaggregazione o corticosteroidi; la profilassi secondaria, anche con la sola aspirina a basse dosi, spetta invece a chi ha già avuto un’ulcera o un sanguinamento da ulcera.

Letta con attenzione, quella riga disegna una linea di faglia molto precisa. Ne restano fuori i cinquantenni e sessantenni in terapia cronica con antinfiammatori che non abbiano una comorbidità considerata “rilevante” — categoria in cui la nota fa rientrare la cirrosi con ipertensione portale, l’insufficienza renale avanzata, lo scompenso cardiaco, e non l’artrosi invalidante di chi convive con un dolore quotidiano. Ne resta fuori, soprattutto, l’esercito di chi assume cardioaspirina in monoterapia senza aver mai avuto un’ulcera: milioni di persone anziane, spesso fragili, che nella logica della nota non hanno diritto alla gastroprotezione perché la sola aspirina a basse dosi non compare nell’elenco dei farmaci che fanno scattare la profilassi primaria. E ne resta fuori chiunque abbia sintomi da reflusso ricorrenti ma nessuna gastroscopia a documentare un’esofagite: la nota chiede prove, e la prova costa un esame che molti non hanno alcuna intenzione di fare.

C’è poi la categoria che, come sempre accade quando si spara nel mucchio, non viene nemmeno nominata: i malati rari. Chi convive con una displasia scheletrica, una collagenopatia, una malattia genetica del tessuto connettivo o una delle altre migliaia di condizioni che il Registro nazionale censisce, si trova quasi sempre nella terra di nessuno di questi elenchi. Ha meno di sessantacinque anni perché la malattia è congenita e non acquisita; assume antinfiammatori da decenni perché il dolore articolare è la sua condizione basale e non un episodio; ha spesso un apparato digerente fragile proprio in conseguenza della patologia di base; e non ha nessuna delle tre o quattro comorbidità cardiologiche o nefrologiche che la nota elenca, perché la sua non è una malattia da manuale di medicina interna. Risultato: nessuna casella lo contiene, e il gastroprotettore che lo protegge da vent’anni diventa una spesa di tasca propria. Non per una valutazione clinica sfavorevole, ma per assenza di riga. È il difetto strutturale di ogni provvedimento costruito su categorie epidemiologiche larghe: funziona bene sulla media, e la media, per definizione, non è dove abitano i malati rari.

Su questo un riesame è ragionevolmente atteso, e gli strumenti per farlo esistono già. L’Istituto Superiore di Sanità ha prodotto una linea guida inter-societaria sulla gestione della multimorbilità che affronta esattamente il problema dei pazienti complessi non riducibili a una diagnosi singola, e la determina stessa prevede un monitoraggio a dodici mesi. Che la revisione debba poi passare da AIFA, unico soggetto titolato a modificare la Nota, non toglie nulla alla sostanza: senza una clausola che consenta al clinico di documentare la necessità in casi non standard, la N01 continuerà a produrre esclusi per motivi burocratici e non sanitari.

Il beneficio economico atteso non è lasciato all’immaginazione, perché è scritto nero su bianco nella determina: l’Agenzia monitorerà consumi e spesa a dodici mesi, e qualora la spesa superasse la soglia di 585,71 milioni di euro si riserva di avviare d’ufficio una rinegoziazione dei prezzi dei farmaci interessati. Quel numero, con i suoi due decimali che hanno il tono di chi ha usato un foglio di calcolo e non un fonendoscopio, dice tutto: rispetto ai circa 680 milioni attuali, la contrazione attesa è dell’ordine di un centinaio di milioni di euro l’anno. Stime più ambiziose circolavano già prima: un dossier del 2025 curato nell’ambito dei programmi di farmacovigilanza calcolava che una riduzione dell’uso inappropriato potrebbe generare un risparmio di circa 350 milioni di euro l’anno, riducendo al tempo stesso effetti collaterali e interazioni in una platea molto ampia di pazienti. Considerando che la letteratura internazionale colloca da anni la quota di prescrizioni non appropriate tra un quarto e due terzi del totale, entrambe le cifre sono plausibili: dipende da quanto rigore si applica sul campo, e il campo — vale la pena ricordarlo — è fatto di medici di famiglia con dieci minuti a paziente.

Resta la domanda che conta: è una decisione tecnica o una decisione politica? La risposta onesta è che è entrambe le cose, e chi sostiene il contrario sta facendo propaganda in una direzione o nell’altra. Tecnica lo è nel metodo e nel merito: il percorso nasce da un tavolo istituito nel giugno 2024 per la revisione sistematica delle Note, il testo è coerente con le evidenze sui rischi dell’uso cronico — infezioni gastrointestinali, disbiosi, carenze di vitamina B12 e magnesio, aumento del rischio di osteoporosi e nefropatia — e il provvedimento è stato accolto favorevolmente dalle principali sigle della medicina generale e dalle società scientifiche gastroenterologiche, che non sono notoriamente entusiaste di ogni stretta prescrittiva. Sul piano clinico, insomma, difendere l’idea che milioni di italiani abbiano bisogno di un inibitore di pompa a vita è insostenibile.

Politica lo è nel contesto e nella tempistica. AIFA è un’agenzia pubblica sottoposta alla vigilanza del Ministero della Salute e del Ministero dell’Economia, con vertici di nomina governativa, e opera dentro tetti di spesa farmaceutica fissati per legge dal Parlamento. Un’agenzia “indipendente” nel senso in cui lo è una banca centrale, l’Italia in campo farmaceutico non ce l’ha mai avuta, e la clausola sulla rinegoziazione dei prezzi al superamento di una soglia espressa in euro chiarisce senza pudore quale sia il termometro con cui il provvedimento verrà giudicato tra dodici mesi. Non sarà il numero di esofagiti guarite.

Il punto delicato, alla fine, è che le due cose possono convivere benissimo e produrre comunque un risultato zoppo. Perché la deprescrizione fa bene alla salute solo se qualcuno accompagna il paziente nel toglierla — e togliere un inibitore di pompa senza gradualità produce un rimbalzo acido che riporta la persona dal medico entro un mese. Se invece la nota si limita a spostare il costo dalla mutua alla tasca, otterremo il peggiore dei mondi possibili: la stessa quantità di farmaco assunta dalle stesse persone, semplicemente pagata da loro. Il bilancio guarirà. Lo stomaco, no.